Раздел 1 

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза - воспаление, которое заключается в образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разрастанием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подвергнуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются каверны (полости). При экссудативном воспалении в легочную ткань в альвеолы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберкулезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом легочной ткани (скоротечная чахотка).Основные клинические формы туберкулеза легких: Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов. Острый милиарный туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие, размером с зернышко пррсо, очаги по всем полям легкого (милиарный в переводе с латинского - просовидный). Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легких микобактериями через кровеносную систему. Инфилътративный туберкулез легких развивается обычно при обострении очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).Творожистая пневмония. Туберкулема легких (полностью или частично обызвествленный инфильтрат). Кавернозный туберкулез легких (каверна полость, образующаяся после распада инфильтрата). Фиброзно-кавернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного, при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разрастание тканей и оболочек легкого. Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания легкого. Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого. Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи, гортани и т.д.Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага - инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение микобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага инфильтрата; 4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, деком-пенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрым распадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).IV. Бациллрвыделение - БК + , БК-, БК± '(периодическое бацилловыделение). При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулезные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно обозначают буквами КВ.Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Одновременное повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражительность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по ночам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет существующую патологию.Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспалительный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи и устья долевых и сегментарных бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью. Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в трудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой - может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.Мокрота - слизистая, слизисто-гнойная и гнойная, без запаха. Имеет неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. Мокрота редко выделяется «полным ртом» или только в определенном положении (натом или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бронхоэктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множественными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает 1000-1500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мокротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративйым или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов - изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легкого, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы -хронические кавернозные и цирротические, другие реже.Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, «как гром среди ясного неба», они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко, зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобак-териями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу.Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при туберкулезе. Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения. Иногда бывают и отдаленные боли походу седалищных нервов, что связано с раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности бактерий.Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-за уменьшения дыхательной площади легких. Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею больные распространенным, диссеминированным, иифильтративным, хроническим фиброзно-кавериозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной интоксикации организма.Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вызывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.Малокровие и похуданне. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая пневмония, милиариый туберкулез), которые встречаются сейчас достаточно редко. Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически. Обычно в теченииболезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения процесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различные осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы: кишечник, почки, брюшину и тд. Наиболее тяжелыми осложнениями являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать от других легочных заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, броихоэктазов. Точный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте палочек Коха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез, который иногда протекает без кашля и других легочных симптомов, можно смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК) виутригрудных лимфатических узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберкулезный комплекс).Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологического состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов. Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушиваются редко. Туберкулиновые реакции часто, по отнюдь не всегда, выражены резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобактерии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня одного или обоих легких.Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно медленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, переходом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла может возникнуть каверна.Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеминиро-ванный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей и рубцов Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого или эмфизематозное вздутие легкого, «раздувание» или блокада каверны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное течение туберкулеза бронхов.Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использованием контрастных средств. Иногда используется биопсия (микроскопическое исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).Гематогенно-диссемннированный туберкулез. Возникает в результате обсеменения легких микобактериями, распространившихся по кровеносным путям. Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легкого недомогания появляются признаки, напоминющие острые инфекционные заболевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кровохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани. Предшествует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и т д.Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминирован-ного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плевральной Полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, который удается выявить случайно при рентгенологическом исследовании больного. При всеммногообразии клинических проявлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких обращает на себя внимание удовлетворительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко переносят субфебрильную (небольшую- до 38 °С) температуру и даже фебрильную (высокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кожные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены. В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рассеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.Прогноз. Своевременно обнаруженный под остры и гематогенно-диссеминирован-ный туберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактериями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в болmшом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание лекоцитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного. Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже поддается лечению.Инфильтративио-пневмоническип туберкулез. Развивается обычно при обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фоне склеротических изменений. Возможно формирование инфильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня легкого. Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп, массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и более. Он может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о творожистой пневмонии (см. ниже). Течение инфильтративного туберкулеза легких может быть то скрытым или мало-симптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительном размере инфильтрата прослушивается обычно небольшое количество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000 ед., СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроtnе, или промывных водах бронхов почти у 75 % больных находят микобактерии туберкулеза. Прогноз - при вовремя начатом лечении благоприятный. Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последующий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преимущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается поверхностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике прослушиванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами. Если каверна залегает глубоко в тканях легкого, к тому же небольшого размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие блокированные полости, даже значительных размеров, длительно остаются «немыми». Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом,связанный с нарушением дренажной фунции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при неясных контурах каверн.Распознавание. При блокированных ил и оздоровленных кавернах, в которых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна небольшая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобактерии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В начальный период образования каверны изменяется картина крови (гемограмма), ускоряется СОЭ до 3040 мм/ч.Консервативное лечение результативно. Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны. И даже без ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение лечебнооздоровительными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произойти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание его соединительной (фиброзной) ткани (см. Фибрознокавернозный туберкулез).Мнлиариый туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое количество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких, но и других органов плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта форма туберкулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в легких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшого повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40 °С, возникает одышка, сердцебиение. В легких при этом выслушиваются небольшие хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено СОЭ, умеренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги величиной с просяное зерно (отсюда название туберкулеза милиарный). Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного туберкулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознавании могут быть полностью излечены. ,Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто встречающаяся форма поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных случаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первичного заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и склероза, а также в результате повторной инфекции.Симптомы и течение. Клинически у большинства больных отмечаются интоксикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебиение, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо редкий и сухой.В небольшом количестве слизисто-гнойной мокроты можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они появляются по мере развития, болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена (15-20 мм/ч). Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме и лишь при первичных формах процесса они положительны.Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах легких обнаруживаются отдельные или сливающи-еся друг с другом различной величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолговатой формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона воспаления.Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги рассасываются. Если процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные конгломераты, Возникают рубцовые изменения и сращения оболочек легких. В дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный туберкулез).Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется более или менее объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов. Одновременно возникает воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических узлов и сосудов.Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с высокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина крови, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.Распознавание. В легких выслушиваются характерные хрипы, в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Кожные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными. При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгенологического обследования видны два очага: один в легочной ткани, другой в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага соединены между собой «дорожкой» воспаленных лимфатических протоков.Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс излечивается медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или ин-капсуляция и обызвествление всех элементовПри осложненном течении заболевания возможен распад первичного очага в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек легкого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры. Нередко поражаются крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих свищей. При прогрессировании процесса возможно рес-сеивание микобактерий по лимфатической и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в костях, почках, менин-геальных оболочках (оболочках мозга) и других органах. В этих случаях извлечение болезни, естественно, затягивается на более длительный срок.Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаденит).Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). Встречается во всех возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и лимфатических узлов. Различают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит (окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.Туберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также при нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или участков эмфиземы легкого. Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными. Очаги могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.Местное (перифокалыюс) воспаление плевры образуется в результате воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого (близко или не-посредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатических узлов.Аллергический плеврит может возникнуть далеко о* очага поражения и даже на противоположной стороне.Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит и плеврит с разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость), геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки сухого плеврита часто затушевываются проявлениями основного заболевания (туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей частью даже в этих случаях отмечаются характерные для сухого плеврита боли в груди, поверхностное дыхание, шум трения плевры, ограниченная подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества выпота и его характера. Если в плевральной полости накапливается большое количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыхательной недостаточности больной принимает вынужденное положение, сидячее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащенное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослабленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места скопления жидкости звук тупой.Прогноз. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при лечении аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется серозный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60 мм/ч. В других случаях количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное, меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемоглобин крови, возникает картина малокровия.Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного туберкулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.Симптомы и течение. Начинается, как правило, с высокой температуры, протекает с ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с выделением гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Над местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови значительно увеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко ускоряется СОЭ (50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величины инфильтраты, от них к корню легкого обычно отходит «дорожка» или «ножка», представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов. При затихании процесса инфильтраты постепенно уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются, покрываются капсулой, образуя туберкулемы. При распаде инфильтрата возникает каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокруг нее. На дне образовавшейся полости рентгенологически иногда определяется жидкость, что связано с нарушением проходимости бронхов или поражением их стенок. В результате обсеменения бронхов микобактери-ями в различных отделах легких формируются единичные или множественные различные по величине очаги, а иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При творожистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной формы.Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию. При своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни с исходом иногда в массивный цирроз легкого.Туберкулема легкого. Своеобразная форма процесса, характеризующаяся наличием в легких округлого и ограниченного отокружающей ткани фокуса величиной 2 см и более. Может сформироваться при инволюции первичной пневмоний и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминированного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование, которое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком много лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада с творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляются, происходит обсеменение бронхов мико-бактериями с образованием очагов в различных отделах легких.Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от динамики процесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком увеличивается, а тем более, когда расплавляется с образованием каверн. Тогда появляются признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. В зоне расположения туберкулемы прослушиваются хрипы. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, в крови отмечается ускорение СОЭ, понижение количества лимфоцитов и тд.Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни часто значительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхних отделах легких определяются различной величины фокусы с четкими краями, около туберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные или обызвествленные очажки. При распаде туберкулемы в них появляется просветление с воспалительной дорожкой к корню легкого. При опорожнении туберкулемы от расплавленных творожистых масс она . выглядит как каверна.Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибактериаль-ными средствами. Наиболее эффективно в данном случае оперативное вмешательство.Фиброзио-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее легочной чахоткой, возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза.Симптомы и течение., Процесс протекает длительной волнообразно. Периоды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными явлениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями бронхов. По мере развития процесса возникает нарушение всех систем организма, поражение самых различных органов. В легких при этом выслушивается много различного характера хрипов. Отмечаются выраженные сдвиги в гемограмме, ускорение СОЭ. Рентгенологически в легких определяются крупные различной величины каверны, около которых обычно много свежих и старых очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек.Прогноз - при длительном комплексном лечении, как правило, благоприятный для жизни.Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет длительный характер. Может быть односторонним и двусторонним. В том и другом случае образуются ограниченныеили распространенные склеротические изменения в легочной ткани, деформируются бронхи и сосуды, смещаются органы средостения, в соседних областях легких возникает эмфизема (повышенная воздушность).Симптомы и течение. Бол ные жалуются на значительную одышку, иногда на приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты неприятного запаха, периодическое кровохарканье. Одновременно нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, появляются отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких сопровождается нетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек, называемым амилоидоз. В легких при прослушивании определяется много разнообразных хрипов. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса: обострению или стиханию. В мокроте микобактерии туберкулеза могут длительное время отсутствовать, но появляться при обострении процесса. Рентгено-лорически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей доли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени, эмфизематозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.Прогноз -.для жизни благоприятный. Даже при систематическом лечении заболевание длится крайне долго.
 

Раздел 2

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
 

Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации различают: кост-но-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек (менингит - 4 %); лимфатическихузлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи'-Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпочечников, кишечника и т.д. Внелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 1б%и5%).Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: очаг (гранулема) - расплавление его (казеоз) - образование полости распада (каверна) - возникновение при санировании фиброза (склерозирование). Начальные проявления заболевания при минимальных поражениях дают картину интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущих пораженному органу.Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологического исследования и туберкулииововых проб. Диагностика ведется с учетом трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической единицы, постепенно распространяющегося контактным путем. Второй этап - вовлечение в патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и органов, функционально тесно связанных с пораженным органом (например, распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом органа, системы и окружающих тканей с возникновением осложнений. Глаза туберкулез. Поражает все отделы органа зрения - роговицу, конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды, стекловидное тело и т д. Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать любое заболевание глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы, отечность веки конъюнктивы, покраснение. При поражении роговицы, стекловидного тела, а так-же других отделов глазного яблока возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения. Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее. Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты. Кожи туберкулез - см. гл. Кожные болезни. Кишечника туберкулез. Инфильтративноязвенное поражение кишечника туберкулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки, из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы. Может возникнуть как первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких или половых органов.Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение аппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхудания. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобактерий туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положительные туберкулиновые пробы.Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при диссеминированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети. Ребенок становится сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная температура. В дальнейшем резко усиливаются головные боли, вызывающие у больного стоны, крики, светобоязнь, температура поднимается до 39 °С. Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже бывают возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны напряжение затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, положительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничка у детей. Поражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века, асси-метрию лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой жидкости резко повышено, в ней определяется повышенное количество лимфоцитов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании обнаруживаются туберкулезные микобактерии.Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении других заболеваний - паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симптоматикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.Прогноз, Своевременное правильно начатое лечение позволяет излечить 95% больных.Опорно-двигательного аппарата (кост-но-суставиыП) туберкулез. Является следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного очага (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, откуда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может возникнуть полиартрит токсико-аллергического характера.Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев как моноартрит (поражение одного сустава) или как изолированное поражение позвоночника. Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости конечностей в их околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую последовательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило наблюдается множественное поражение мелких суставов и одиночное-крупных.Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с последующим творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменениеми накоплением в полости обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с их последующим распадом и образованием абсцесса. При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритическая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит деформация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При поражении позвоночника из-за творожистого распада костного очага наступает клиновидная деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются натечные абсцессы.Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как больной обращается к врачу только при резком нарушении функций пораженного органа.Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное похудание, периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной (37,3-37,5 °С). Ранние признаки костносуставного туберкулеза - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкулеза, меняется соответственно картина крови, характерны также рентгенологические данные.Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровеносным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндометрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко - шейка матки, влагалище, вульва.Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микробами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего порядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, субфебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно локализуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача, признаки поражения придатков матки не отличаются от таковых у больных аднекситом.Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины -перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблюдается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови практически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют по поводу «хронического аппендицита». Излечивается туберкулезный перитонит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого органа, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения - в области яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание. Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфебрильная температура. Заболевание может привести к нарушению половой функции.Почек и мочевыводящих путей туберкулез. Протекает по типу других воспалительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании наличия первичного туберкулезного очага и обнаруживания мико-бактерий в моче.Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояснице, повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча цвета мясных помо-ев), что является иногда первым симптомом болезни, и протеинурия (белок в моче). Типичны бледность и одутловатость лица и век, которые придают лицу характерный облик Отеки могут быть на нижних конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда появляется жидкость в брюшной полости и в плевральной. Консистенция отеков чаще всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных цифр. Головные боли не постоянные, но иногда очень интенсивные, сопровождаются головокружением и тошнотой. Замедляются сердечные сокращения. Бывает, что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с недостаточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень. Количество выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. В дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.Иногда осложнением острого гломеру-лонефрита, возникающего при туберкулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышением проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления спинномозговой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники - сильные головные боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта Судороги охватывают крупные мышечвые группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артериальная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до получаса. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не более двух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно благоприятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жизненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку» эклампсия встречается очень редкаТуберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводящиепути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая симптомы, характерные для их поражения как и при любом воспалительном процессе.

Раздел 3

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы. К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампиции, вторую группу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, биомицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты умеренной эффективности. Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной устойчивости у ми-кобактерий.Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет 9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может Ьыть сокращен до б-$ месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного курса лечения необходима для подавления способности микобакгерий к размножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в условиях стационара сцелью быстрой ликвидации острых проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затем амбулаторно. Для каждого больного в зависимости от клинического проявления и распространенности процесса подбирается соответствующая схема лечения. Она может быть иэменена,«сл и обнаруживается лекарственная устойчивость у микробактерии к тому или иному препарату или не устраняются побочные реакции организма.Кроме того, для ускорения Обратного развития воспаления, т.е. его подавления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие соединительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия). Широко применяются в лечении туберкулеза также противоаллер-гические препараты, витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы,, кровоостанавливающие средства и другие, кислородная терапия.При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите систематическое удаление гноя из плевральной полости с одновременным еепромыванием и введением лекарственных средств.Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсртерапия применяется для лечения больных с выраженными инфильтративяыми изменениями в легких и полостях распада, при легочном кровохарканья и кровотечении, при лекарственной устойчивости ми-кобактерий.Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое вмешательство обычно при фибрознокавернозном туберкулезе легких, реже - при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множественных казеознонекротических внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения больных с виелегочными локализациями туберкулеза делают экономную резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). Осуществляют также костно-пластичес-кие операции. «Профилактика. Первая задача - ограждение здоровых от проникновения инфекции. Мокроту нужно аккуратно собирать вспециальные плевательницы и дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, которым пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с мокротой. Больного, выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (отдельная комната, кровать за ширмой, своя посуда, полотенце, носовые платки и пр.).Больной должен полоскать рот, часто мыть руки, пользоваться плевательницами для мокроты. В пыли могут находиться туберкулезные палочки. Солнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являются необходимыми мероприятиями против туберкулезной инфекции.Большую профилактическую работу выполняют туберкулезные диспансеры, которые следят за бытовыми условиями больного и ведут среди населения санитарно-просветителыгую работу.Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому закаливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания, здоровый образ жизни предохраняют от заболевания туберкулезом.Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного риска: находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и проживающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота.